武汉商贸职业学院

大学生医保普通门诊统筹管理办法

根据《武汉地区高等学校在校大学生参加城镇居民基本医疗保险实施细则》（武政规2009年10号）、《武汉地区高等学校在校大学生参加城镇居民基本医疗保险业务操作办法》（武人社发2009年4号）规定，为做好我校学生参加城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹工作，特制定本办法。

一、凡是按规定缴纳居民医保费并办理了参保信息登记的在校学生，可享受城镇居民基本医保待遇。

二、根据《武汉地区高等学校在校大学生参加城镇居民基本医疗保险业务操作办法》的相关要求，现指定校医务室为我校在校学生门诊定点医疗机构。如因病情需要转院治疗，须经医务室同意并出具书面证明，方可办理转院手续。

三、普通门诊报销办法：

1、学校按每生每年20元的缴费标准建立门诊统筹医疗基金，建立个人门诊基本帐户和费用使用情况数据库。

2、门诊报销上限为每人每年20元。超出报销上限部分由患者本人承担。门诊费用低于40元的按50%的比例予以报销，剩余费用可分次报销直至达到报销上限。

3、使用部分未超出报销上限尚有结余的，转入下一年度个人基本帐户继续使用。对学生毕业离校时，个人门诊基本帐户尚有结余的，此资金用于建立困难学生门诊互助基金。

4、对基金结余和沉淀较多者，必要时亦可以提高报销比例，实行二次分配（报销）。

5、学生已购买商业险种（如平安险、附加医疗险，重大疾病险等），在医务室就诊所产生的门诊费用，除按医保有关规定比例予以报销外，亦可以由商业保险按赔付标准实行二次报销。

6、学生在医务室看病费用由本人先行垫付，每年6月持门诊看病资料在学工部学生资助管理中心办理报销手续，报销应提交的材料为：门诊病历、门诊发票、学生证、身份证复印件。学生资助管理中心对学生递交的参保就医门诊医疗报销凭证材料进行初审，核算出金额，报经学工部领导审核批准后，再由资助管理中心通知学生本人领取报销的费用。

四、下列情况所产生的费用不予报销

1、对医保限制性规定只有专科疾病才能使用的药品（专药专病），如：醒脑静注射液限神志障碍；紫雪（颗粒、胶囊）限高热；参麦注射液限急症、重症用药；羟苯磺酸（多贝斯、昊畅）限糖尿病眼底病变；洛伐他汀（血脂康、阿乐）限高胆固醇血症； 替米沙坦（立文）限高血压二线用药、心力衰竭、急性心肌梗死；克林霉素（万可宁）限二线用药；头孢哌酮舒巴坦纳限耐药菌引起的重度感染等，如确需使用，而又不在专科疾病之列的；

2、对医保规定的诊疗服务项目限制性诊疗之外的项目（如医保政策规定进行拍片检查时，1次只能拍摄1个部位，肝功能15天内只能进行一次检查等）；

3、国家规定的传染病预防接种（二类自费项目）费用（如流感疫苗）；

4、发生重大疫情和群体性突发公共卫生事件（如非典性肺炎、霍乱、食物中毒）和各种急慢性传染病需要专科治疗的（如开放性肺结核的抗涝治疗、病毒性甲、乙、丙型肝炎伴肝功能异常需要干扰素治疗等）；

5、门诊挂号费、门诊病历、救护车转运、邀请外院专家会诊费等；

6、学生的各种计划生育避孕工具，和在校期间意外受孕所导致的门诊医疗费用；

7、寒、暑假期间的异地门诊医疗费用，原则上不安排在统筹范围内报销，国家有专项规定的从其规定。学生异地住院按医疗保险的有关政策执行。

五、有下列情形之一的医疗费用，门诊统筹医保基金亦不予支付：
1、在国外或者港、澳、台地区治疗的；
2、自杀、自残以及酗酒的(精神病除外)；
3、因违法犯罪行为所致伤病的（如打架、斗殴等）；
4、交通事故、医疗事故等由他方承担医疗费赔偿责任部分的；
5、医疗保险已明确规定重症疾病范围的。

6、按照国家、省、市有关规定不予支付的其他费用。

六、就医管理

1、学生就医，须到学校医务室就诊，凡属校外医疗机构就诊的普通门诊费用，一律不纳入学校门诊统筹报销范围。

2、为有效节约资源，医生在诊疗活动过程中，不允许由学生点名开药，更不允许开大处方药、 “人情”药；同时，还要防止学生“一人看病、多人吃药”和“诈病”等现象发生，对学生就诊较频繁和次数较多者，要及时予以跟踪和分析，凡属恶意者，一经查实，除取消当年度门诊统筹资格外，还应给予通报批评。

3、学生身份的界定

学生在校期间，就诊时须凭学生证、身份证到校医务室就诊。学生证、身份证和病历（校医务室提供）作为学生就诊记帐和报销的主要凭据，无学生证、身份证和病历就诊一律不予以报销，按全额自费处理。

4、就医流程

学生在学校医务室就诊时，其流程为挂号、就诊、划价、收费（病历记帐）、取药（治疗 ）。

七、如有下列情况之一的，学校医务室应予及时建议转诊：

1、病程在1周以上的急、慢性疾病患者，医疗经费金额较大（在500元以上），一时难以控制的；

2、学生病情一时无法确定，需要住院进一步观察、检查和治疗的；

3、涉及到医疗安全和医疗隐患的；

4、发生传染性流行性疾病的；

5、自身条件受限需要转往上级医疗机构进一步明确诊断者。

八、费用管理

1、校医务室的收费标准参照武汉市人事劳动社会保障局所规定的《城镇职工基本医疗保险药品目录》、《城镇职工基本医疗保险诊疗服务项目价格目录》所规定的标准收取费用。校医务室要对药品和诊疗服务收费项目进行公示；

2、校医务室对每月收取的医疗费用建立台帐，便于医疗保险部门和审计部门的检查；

3、学校门诊统筹医疗基金实行专款、专帐，并由专人负责管理，按实际使用情况由财务每月实行专项拨付，结余转入下年度使用，任何部门和个人不得挪作它用；

九、服务管理

1、校医务室应按照定点医疗机构管理的有关文件要求，因病施治、合理检查、合理用药，为学生提供优质、廉价的医疗服务，增强服务意识，不断改善服务态度，提高医疗质量，同时，要注重医疗安全，规避医疗风险。

2、学工部负责日常医疗服务工作的监督和管理，接受学生对医疗保险问题的投诉和所反映情况问题调查和处理。

十、启动时间

考虑到2009年医疗保险启动过渡阶段的特殊性，各项工作尚处于衔接阶段，2009年学生享受门诊统筹时间从缴费后正式核准参保之日起实施。2009年以后，从学生报到注册之日起实行。

 武汉商贸职业学院学工部

                                                                                         二○一○年三月三十日